Código de los Derechos de las Víctimas

CÓDIGO DE LOS DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS 346 § 23 ANEXO I IMPRESO PARA LA TRANSMISIÓN DE UNA SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN EN SITUACIONES TRANSFRONTERIZAS (artículo 6, apartado 2, de la Directiva 2004/80/CE) 1. Referencia del caso: 2. Lengua de la solicitud y de los documentos justificativos (artículo 6, apar- tado 3, de la Directiva 2004/80/CE): 3. Solicitud transmitida por: Detalles de la autoridad de asistencia (autoridad de transmisión): Nombre de la autoridad: Estado miembro: Persona de contacto o departamento responsable de la gestión del caso: Dirección: Teléfono (con prefijo): Fax: Correo electrónico: 4. Dirigido a: Detalles de la autoridad de decisión (autoridad de recepción): Nombre de la autoridad: Estado miembro: Dirección: Teléfono (con prefijo): Fax: Correo electrónico: 5. Información relativa al solicitante de la indemnización: Apellidos: Nombre: Sexo: Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Dirección y código postal: