Código de los Derechos de las Víctimas

CÓDIGO DE LOS DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS 822 DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 19 Nombre y apellidos del titular ………………………………………………………………………………………………………… 5) SITUACIÓN EN ESPAÑA DEL SOLICITANTE P (7) PERÍODO PREVISTO DE RESIDENCIA EN ESPAÑA …………………………………. FECHA DE INICIO DE LA RESIDENCIA EN ESPAÑA P ( ) P … ……. RESIDENCIA TEMPORAL Ƒ Cónyuge Ƒ Pareja registrada Ƒ Pareja no registrada Ƒ Descendiente <21 años Ƒ Descendiente >21 años a cargo o incapaz Ƒ Ascendiente a cargo Ƒ Otros familiares RESIDENCIA PERMANENTE Ƒ Residencia continuada en España durante 5 años Ƒ Familiar de trabajador comunitario que ha adquirido la residencia permanente Ƒ Viudo/a de ciudadano UE cuando éste ha residido en España durante 2 años de forma continuada Ƒ Viudo/a de ciudadano UE que ha fallecido como consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional Ƒ Viudo/a originariamente español que pierde la nacionalidad española como consecuencia del matrimonio con el fallecido Ƒ Otros……………………………..…..……………………………………………….………………..(especificar) MODIFICACIÓN Ƒ De datos personales Ƒ De domicilio Ƒ De Documento de Identidad/Pasaporte Ƒ De situación: Viudo/a de ciudadano UE con residencia previa en España Ƒ De situación: Hijo y progenitor hasta fin de estudios cuando el ciudadano UE ha salido del país o ha fallecido Ƒ Otros………………..…………………………………………………..……………..(especificar) RENOVACIÓN DE TARJETA Ƒ Titular de residencia temporal Ƒ Titular de residencia permanente BAJA POR CESE Ƒ Especificar la causa …….………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………… Ƒ Las personas abajo firmantes declaran responsablemente que cuentan con un seguro de enfermedad que proporciona una cobertura en España durante su período de residencia equivalente a la proporcionada por el Sistema Nacional de Salud. Ƒ Las personas abajo firmantes se hacen responsables de la veracidad de los datos consignados y de la documentación que se acompaña. Asimismo, autoriza a comprobar los datos consignados y a tal efecto, solicitar información a las Administraciones competentes. Ƒ NO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administración (en este caso, deberán aportarse los documentos correspondientes) P (8) ………..………..….……………, a …..... de ………..…….……….….. de …………. FIRMA DEL CIUDADANO DE LA UNIÓN (familiar del solicitante) FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso) § 44