Código de los Derechos de las Víctimas

CÓDIGO DE LOS DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS 814 Solicitud de autorización de residencia/residencia y trabajo por circunstancias excepcionales (LO 4/2000 y RD 557/2011) EX-10 1) DATOS DEL EXTRANJERO/A N.I.E. -- - 2º Apellido Sexo (1) H M Lugar País S C V D Sp Estado civil ( ) Nombre de la madre Nº Piso C.P. Provincia E-mail PASAPORTE 1er Apellido Nombre Fecha de nacimiento ( Nacionalidad Nombre del padre Domicilio en España Localidad Teléfono móvil Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título (4) 2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD (5) Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS Domicilio en España Nº Piso Localidad C.P. Provincia Teléfono móvil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título (4) 3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES DNI/NIE/PAS Nº Piso C.P. Provincia Nombre/Razón Social Domicilio en EspañD Localidad Teléfono móvil E-mail Ƒ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos (6) Espacios para sellos de registro § 43