Código de los Derechos de las Víctimas

815 III. LEGISLACIÓN ESTATAL DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 10 Nombre y apellidos del titular 4) TIPO DE AUTORIZACIÓN SOLICITADA (7) RESIDENCIA INICIAL Ƒ Arraigo Laboral (art. 124.1) Ƒ Arraigo Social (art. 124.2) Ƒ Arraigo familiar: progenitor de menor español o hijo de padre/madre españoles de origen (art. 124.3) Ƒ Protección internacional (art. 125) Ƒ Desplazados (art. 125) Ƒ Otros supuestos regulados de protección internacional (art. 125) Ƒ Razones humanitarias: víctima de determinados delitos (ar t. 126.1) Ƒ Razones humanitarias: enfermedad sobrevenida o menor desplazado para tratamiento médico (art. 126.2) Ƒ Razones humanitarias: peligro para su seguridad o su familia (art. 126.3) Ƒ Colaboración con autoridades administrativas (art. 127) Ƒ Colaboración con autoridades policiales, fiscales o judiciales (art. 127) Ƒ Razones de seguridad nacional (art. 127) Ƒ Interés público (art. 127) Ƒ Hijo de víctima de violencia de género <16 años o discapacitado en España (arts. 132.2 y 133.1) Ƒ Hijo de víctima de trata <16 años o discapacitado en España (art. 59.Bis 2 LO 4/2000) Ƒ Menor extranjero no acompañado, ya mayor de edad, no Titular de autorización de residencia (art. 198) Ƒ Otras circunstancias no previstas, competencia de la SEIE con informe previo de la SES (DA 1ª.4) Ƒ Otros…………………………………………………………………………………..…..………………………..( especificar) PRÓRROGA DE RESIDENCIA Ƒ Titular de autorización de residencia por CCEE concedida por la SE Seguridad (art. 130.2) Ƒ Titular de autorización de residencia temporal por protección internacional (art. 130.3) RENOVACIÓN ESPECIAL DE RESIDENCIA Ƒ Menor en tratamiento médico (art. 126.2) RESIDENCIA Y TRABAJO Ƒ Víctima de violencia de género (art. 132 y 134.1) Ƒ Hijo menor de víctima de violencia de género >16 años en España (art. 133.2) Ƒ Víctima de la trata de seres humanos (art. 144.5) Ƒ Hijo menor de víctima de trata >16 años en España (art. 59.Bis 2 LO 4/2000) Ƒ Colaborador/a contra redes organizadas (arts. 136.7 y 137.7) Ƒ Otros………………….………………………………………..(especificar) Ƒ NO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administración (en este caso, deberán aportarse los documentos correspondientes) (8) ………..………..….……………, a …..... de ………..…….……….….. de …………. FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso) § 43