Código de los Derechos de las Víctimas

967 IV. LEGISLACIÓN AUTONÓMICA DE ANDALUCÍA § 56 ANEXOS (Página 1 de 7) ANEXO I CONSEJERÍA DE JUSTICIA E INTERIOR SOLICITUD DEL DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA Núm. Exped. / / 1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITA EL BENEFICIO DE ASISTENCIA JURIDÍCA GRATUITA A. PERSONA FÍSICA PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE DNI/NIF/NIE/PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO HOMBRE MUJER ESTADO CIVIL NACIONALIDAD DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: NÚMERO: LETRA: KM.: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA PUERTA: OTROS: LOCALIDAD PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO B. PERSONA JURÍDICA DENOMINACIÓN SOCIAL NIF: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN LOCALIDAD PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO DE REGISTRO FECHA DECLARACIÓN DE UTILIDAD PÚBLICA (ASOCIACIONES) FECHA Y LOCALIDAD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE FUNDACIONES E IDENTIFICACIÓN DEL PATRONATO 2 DATOS DEL O LA REPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE DNI/NIF/NIE/PASAPORTE PARENTESCO CARGO QUE REPRESENTA (PARA PERSONAS JURÍDICAS) DATOS DE LOS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON LA PERSONA SOLICITANTE 3 Persona solicitante no integrada en ninguna unidad familiar. Unidad familiar integrada por menos de cuatro miembros. Unidad familiar integrada por cuatro o más miembros. A. CÓNYUGE O PAREJA DE HECHO HOMBRE MUJER NOMBRE APELLIDOS DNI/NIF/NIE/PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO SI SE TRATA DE PAREJA DE HECHO INDICAR: INSCRITA NO INSCRITA