Código de los Derechos de las Víctimas

CÓDIGO DE LOS DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS 968 § 56 (Página 2 de 7) ANEXO I 002259 DATOS DE LOS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON LA PERSONA SOLICITANTE (continuación) 3 B. OTROS FAMILIARES APELLIDOS NOMBRE PARENTESCO FECHA NACIMIENTO DNI/NIF/NIE/ PASAPORTE SEXO HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER 4 SOLICITUD EXCEPCIONAL DEL DERECHO 1 Solicito el reconocimiento excepcional del derecho por encontrarme actualmente en alguna de las circunstancias referidas en el artículo 5 de la Ley 1/1996, de 10 de enero: Circunstancias familiares, número de hijos o familiares a su cargo. Tasas judiciales y otros costes derivados de la iniciación del proceso. Ascendiente de una familia numerosa de categoría especial. Estado de salud, siempre que se trate de procedimientos que guarden relación con las circunstancias de salud. Personas con discapacidad, así como personas que los tengan a su cargo que actúen en su nombre e interés (artículo 1.2 de la Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad) siempre que se trate de procedimientos que guarden relación con las circunstancias de discapacidad que motivan este reconocimiento excepcional. 5 SUPUESTOS ESPECIALES 2 Víctima de violencia de género para aquellos procesos que tengan vinculación, deriven o sean consecuencia de su condición de víctima. Víctima de terrorismo para aquellos procesos que tengan vinculación, deriven o sean consecuencia de su condición de víctima. Víctima de trata de seres humanos para aquellos procesos que tegan vinculación, deriven o sean consecuencia de su condición de victima. Menores de edad cuando sean víctimas de situaciones de abuso o maltrato. Persona con discapacidad intelectual o enfermedad mental cuando sean víctimas de situaciones de abuso o maltrato. Trabajador/a que litiga en el orden social. Persona beneficiaria de la seguridad social que litiga en el orden social. Trabajador/a que actúa en los procesos concursales de su empresa. Solicitante a causa de un accidente que acredita secuelas permanentes que le impiden totalmente la realización de las tareas de su ocupación laboral o profesional habitual y requiere la ayuda de otras personas para realizar las actividades más esenciales de la vida diaria, y el objeto del litigio es la reclamación de indemnización por los daños personales y morales sufridos. La Cruz Roja Española, las Asociaciones de consumidores y usuarios y Asociaciones de utilidad pública que tengan como fin la promoción y defensa de los derechos de las personas con discapacidad. DATOS ECONÓMICOS DE LA UNIDAD FAMILIAR 3 6 A. INGRESOS ANUALES BRUTOS IMPORTE BRUTO 4 DNI/NIF/NIE/PASAPORTE CONCEPTO 5 SOLICITANTE CÓNYUGE/PAREJA DE HECHO HIJOS/AS OTROS TOTAL INGRESOS