Código de los Derechos de las Víctimas

CÓDIGO DE LOS DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS 974 § 56 (Página 1 de 2) ANEXO II CONSEJERÍA DE JUSTICIA E INTERIOR SOLICITUD DEL DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA PROCEDIMIENTOS PENALES Núm. Exped. / / 1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITA EL BENEFICIO DE ASISTENCIA JURIDÍCA GRATUITA A. PERSONA FÍSICA PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE DNI/NIF/NIE/PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO HOMBRE MUJER ESTADO CIVIL NACIONALIDAD DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: NÚMERO: LETRA: KM.: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA PUERTA: OTROS: LOCALIDAD PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO DATOS DEL LETRADO/A 2 NOMBRE SEGUNDO APELLIDO PRIMER APELLIDO DNI/NIF/NIE/PASAPORTE CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO ADSCRITO DATOS DEL O LA REPRESENTANTE LEGAL (en el caso de solicitante menor de edad) 3 NOMBRE SEGUNDO APELLIDO PRIMER APELLIDO DNI/NIF/NIE/PASAPORTE PARENTESCO DATOS DE LOS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON LA PERSONA SOLICITANTE 4 Persona solicitante no integrada en ninguna unidad familiar. Unidad familiar integrada por menos de cuatro miembros. Unidad familiar integrada por cuatro o más miembros. A. CÓNYUGE O PAREJA DE HECHO HOMBRE MUJER NOMBRE APELLIDOS DNI/NIF/NIE/PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO SI SE TRATA DE PAREJA DE HECHO INDICAR: INSCRITA NO INSCRITA B. OTROS FAMILIARES APELLIDOS NOMBRE PARENTESCO FECHA NACIMIENTO DNI/NIF/NIE/ PASAPORTE SEXO HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER