Código de los Derechos de las Víctimas

CÓDIGO DE LOS DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS 976 § 56 (Página 1 de 2) ANEXO III CONSEJERÍA DE JUSTICIA E INTERIOR SOLICITUD DEL DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA SEGUNDA OPINIÓN EN LOS SUPUESTOS DE VIOLENCIA DE GÉNERO Núm. Exped. / / 1 DATOS DE LA MUJER SOLICITANTE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE DNI/NIF/NIE/PASAPORTE ESTADO CIVIL NACIONALIDAD DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: NÚMERO: LETRA: KM.: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA PUERTA: OTROS: LOCALIDAD PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO RAZONES DE LA DISCONFORMIDAD La presente solicitud deberá acompañarse de escrito en el que manifiesten las razones de la disconformidad con la estrategia procesal planteada por el abogado/a inicialmente designado/a. DATOS DEL O LA REPRESENTANTE LEGAL (en el caso de solicitante menor de edad) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE DNI/NIF/NIE/PASAPORTE PARENTESCO 2 AUTORIZACIÓN EXPRESA La persona abajo firmante AUTORIZA, como medio de notificación preferente, la notificación telemática en la dirección de correo electrónico segura facilitada por la plataforma Notific@ de la Junta de Andalucía (para ello deberá disponer de certificado de usuario de firma electrónica reconocida). 3 DECLARACIÓN DE LA PERSONA SOLICITANTE La persona abajo firmante DECLARA, bajo su responsabilidad que son ciertos y completos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que pretende litigar tan solo por derechos propios. Así mismo declara saber que: 1. Esta solicitud no suspende por sí misma el curso del proceso, debiendo personalmente solicitar al órgano judicial la suspensión del transcurso de cualquier plazo. 2. La declaración errónea, falsa o con ocultación de datos relevantes conllevará la revisión de oficio de la resolución de reconocimiento del derecho, dando lugar a la obligación de pago de las prestaciones obtenidas, sin perjuicio de las responsabilidades de otro orden que corresponda. 4 DATOS EXPEDIENTE ANTERIOR NÚMERO EXPEDIENTE DE LA ANTERIOR SOLICITUD DATOS DEL ABOGADO/A DESIGNADO/A INICIALMENTE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE Nº COLEGIACIÓN COLEGIO DE ABOGADOS AL QUE SE ENCUENTRA ADSCRITO