Lucinda Morales Infante
Enfermera Gestora de Casos
C. Salud Delicias/San Andrés Torcal
Málaga
Autores:
Izquierdo Carrasco JM, Izquierdo Luzón P, Morales Infante L, Marquez Padilla AM, Piña Fernández MP, Arrebola López O, Notario Martos L, Martin Salvador E.
Grupo Humanización de la Unidad de Gestión de Casos de Málaga.
DEFINICIÓN DE ESPIRITUALIDAD
Es el aspecto de la condición humana que se refiere a la manera en que lo individuos buscan y expresan significado y propósito, así como la manera en que expresan un estado de conexión con el momento, con uno mismo, con los otros, con la naturaleza, y con lo significativo o sagrado.
Indirectamente la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) la definiría como la habilidad para integrar el sentido y propósito de la vida a través de conexiones con el yo, los otros, el mundo o un ser superior.
Los estudios han demostrado que la espiritualidad es una necesidad del paciente que afecta a las decisiones sobre el cuidado de la salud, así como los resultados de este cuidado, incluida la calidad de vida.
VALORACIÓN ESPIRITUAL
Según Puchalski existen tres niveles en la valoración:
1º Valoración corta:
Sería una determinación rápida sobre si la persona experimenta una crisis y la existencia de recursos espirituales.
- Puede realizarlo cualquier profesional
- En el primer contacto con el paciente
- Uso de preguntas sencillas: ¿Qué le preocupa? o formulada en positivo ¿Qué le da vida? (nos servirá para identificar las conexiones sanadoras) (Anexo 1).
2º Valoración estructurada incluida en la valoración del paciente:
- Forma parte de la historia del paciente
- Más profunda que la anterior
- Dentro de las competencias enfermeras
- Utiliza un número mayor de preguntas, casi siempre abiertas, con el objetivo de recopilar información relevante sobre las necesidades espirituales, problemas y recursos
- Es posible usar herramientas validadas. En nuestro medio podemos usar dos instrumentos validados como son GES o FICA (Anexos 2 y 3)
3º Valoración espiritual en profundidad:
- Debe llevase a cabo por profesionales específicos (asesores o consejeros espirituales, agentes de pastoral…)
- Estos profesionales no existen claramente en nuestro contexto
- Serían personas, religiosas o no, formadas en espiritualidad, y capaces de realizar valoración e intervenciones más profundas
- La valoración en este caso sería un proceso más extenso de escucha activa. No se basaría en el uso de cuestionarios sino en un diálogo abierto y dirigido
4º Clasificación de Resultados de Enfermería ó NOCs:
La NOC (Nursing Outcomes Classification), hace referencia a la clasificación de resultados de enfermería. Trata de dotar a la enfermería de un sistema validado y un lenguaje propio para identificar, nombrar y medir los resultados que resultan de su práctica.)
Existen dos NOCs principales que podemos usar para la valoración espiritual:
- Estado de comodidad psicoespiritual. Tranquilidad psicoespiritual relacionada con autoconcepto, bienestar emocional, fuente de inspiración, y significado y objetivo de la propia vida.
- Salud Espiritual. Vinculaciones con el yo, los otros, el poder superior, la naturaleza y el universo que trascienden y empoderan el yo.
- Otras NOCs relacionadas:
- Conciencia de uno mismo: Reconoce las propias fortalezas, limitaciones, valores, sentimientos, actitudes, pensamientos y comportamientos en relación con el medio ambiente y los demás.
- Esperanza: Optimismo que es personalmente satisfactorio y revitalizante
- Muerte confortable: Tranquilidad física psicoespiritual, sociocultural y ambiental en el final inminente de la vida.
- Muerte digna. Acciones personales para mantener el control cuando se aproxima el final de la vida.
- Severidad del sufrimiento : Gravedad de los signos y síntomas de la angustia de larga evolución debida a un acontecimiento, lesión o pérdida traumáticos
Nuestra propuesta sería que todos los EGC incorporen una valoración espiritual en nuestra valoración estandarizada para todos los pacientes.
Ésta fluctuaría entre el primer (preguntas sencillas) y segundo nivel (uso de un cuestionario validado) según las características del paciente y del profesional.
Consideramos que tanto FICA como GES son cuestionarios de fácil uso que nos ayudan a identificar tanto problemas como fortalezas.
Sin embargo el uso de NOC consideramos que no mejora la valoración de los instrumentos anteriores.
En esta fase debemos alcanzar tres objetivos :
- Identificar la existencia o no de sufrimiento.
- Identificar factores de riesgo.
- Identificar factores de protección: conexiones sanadoras.
DIAGNÓSTICOS
Tenemos pocas dudas sobre que para identificar los problemas relacionados con la espiritualidad, la NANDA nos da las herramientas adecuadas.
Pensamos que el diagnóstico clave es el SUFRIMIENTO ESPIRITUAL, que nos trae de la mano un elemento de riesgo y otro de salud, que hacen que se abarquen todas las situaciones posibles: la existencia de un problema real, el peligro de que aparezca y la posibilidad de poder ayudar a mejorar, aún sin existir el problema.
Veamos las definiciones de estos diagnósticos:
- Sufrimiento espiritual. Estado de sufrimiento relacionado con el deterioro de la habilidad para integrar el sentido y propósito de la vida a través de conexiones con el yo, los otros, el mundo o un ser superior.
- La clave es la existencia de sufrimiento.
- Riesgo de sufrimiento espiritual. Susceptible de experimentar un estado de sufrimiento relacionado con el deterioro de la habilidad para integrar el sentido y propósito de la vida a través de conexiones con el yo, los otros, el mundo o un ser superior.
- En este diagnóstico no existe sufrimiento, pero hay situaciones que nos hacen pensar que si no actuamos, podemos llegar a él.
- Disposición para mejorar el bienestar espiritual. Patrón de integración del sentido y propósito de la vida mediante la conexión con el yo, los otros, el mundo y/o un poder superior al propio yo, que puede ser reforzado.
- Al ser un diagnóstico de salud, no existe sufrimiento ni riesgo, pero sí la voluntad de mejora sobre esta situación.
Existen sin embargo otros diagnósticos que también podrían estar relacionados:
- Ansiedad ante la muerte. Malestar e inseguridad emocional, generada por la anticipación de la muerte y el proceso de morir propio o de personas significativas, que afecta de forma significativa la calidad de vida personal.
- Desesperanza. Sentimiento de que uno mismo no experimentará emociones positivas, o una mejora en su estado.
- Disposición para mejorar la esperanza. Patrón de expectativas y deseos para movilizar energía para conseguir resultados positivos, o evitar una situación potencialmente amenazante o negativa, que puede ser reforzado
- Deterioro de la religiosidad. Deterioro de la capacidad para confiar en las creencias y/o participar en los rituales de una tradición de fe en particular.
- Riesgo de deterioro de la religiosidad. Susceptible de un deterioro en la confianza en las creencias religiosas y/o en la práctica en los rituales de una tradición de fe particular, que puede comprometer la salud.
- Disposición para mejorar la religiosidad. Patrón de confianza en las creencias y/o participación en los rituales de una tradición de fe en particular, que puede ser reforzada.
- Sufrimiento moral. Respuesta a la incapacidad para llevar a cabo las decisiones y/o acciones éticas o morales elegidas.
Nuestra propuesta es el uso de la familia relacionados con el Sufrimiento Espiritual.
- Usaremos Sufrimiento Espiritual si en la valoración hemos determinado la presencia de éste.
- Riesgo de Sufrimiento Espiritual cuando no existe aún, pero tenemos factores que nos pueden hacer pensar que aparecerá .
- Disposición para Mejorar el Bienestar Espiritual, cuando no existe sufrimiento, ni riesgo, pero la persona desea potenciar este aspecto .
INTERVENCIONES
Tenemos varias fuentes para ver qué intervenciones se pueden realizar.
Si buceamos en la NIC (Nursing Interventions Classification), encontramos dos intervenciones dirigidas específicamente a la espiritualidad, sin perjuicio de otras dos mucho más específicas.
Por otro lado, buscando intervenciones en la bibliografía hemos encontrado un listado propuesto por la Conferencia de Consenso para la Calidad en los Cuidados Paliativos, además de otras intervenciones sugeridas por otros autores
1. NIC
Facilitar el crecimiento espiritual.: Facilitar el crecimiento de la capacidad del paciente para identificar, comunicarse y evocar la fuente de significado, propósito, consuelo, fuerza y esperanza en su vida.
Apoyo espiritual: Ayuda al paciente a sentir equilibrio y conexión con un poder sobrenatural.
Escucha activa. Prestar gran atención y otorgar importancia a los mensajes verbales y no verbales del paciente.
Presencia. Permanecer con otra persona, tanto física como psicológicamente, durante los momentos de necesidad.
Existen otras NIC relacionadas:
- Apoyo emocional. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
- Cuidados en la agonía. Prestar comodidad física y paz psicológica en la fase final de la vida.
- Dar esperanza. Aumentar la creencia de la propia capacidad para iniciar y mantener acciones.
- Derivación. Hacer los preparativos para que el paciente sea atendido por otros cuidadores o institución.
- Facilitar el perdón. Facilitar la disposición de un individuo para sustituir los sentimientos de enfado y resentimiento hacia otro, hacia uno mismo o hacia un ser superior por beneficencia, empatía y humildad.
- Facilitar el duelo. Ayuda en la resolución de una pérdida significativa.
- Facilitar la expresión del sentimiento de culpa. Ayudar a una persona a afrontar los sentimientos dolorosos de responsabilidad, real o percibida.
- Facilitar la práctica religiosa. Facilitación de la participación en prácticas religiosas.
- Mejorar el afrontamiento. Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
2. Conferencia de Consenso para la Calidad de Cuidados Paliativos
- Intervenciones espirituales.
- Técnicas de comunicación terapéutica:
- Presencia compasiva.
- Escucha reflexiva, averiguaciones sobre los eventos vitales importantes.
- Apoyo a las fuentes de fortaleza espiritual del paciente.
- Preguntas abiertas para evocar sentimientos.
- Averiguar las creencias y prácticas espirituales.
- Revisión de la vida, escuchando la historia del paciente.
- Presencia continuada y seguimiento.
- Visualizaciones guiadas frente al dolor “sin sentido”.
- Tratamientos.
- Relajación progresiva.
- Ejercicios de respiración o contemplación.
- Terapia orientada a dotar de sentido.
- Derivaciones a los proveedores de cuidados espirituales.
- Empleo de cuentos e historias.
- Terapias para mantener la dignidad.
- Masajes.
- Reconciliación consigo mismo o con los demás.
- Grupos de apoyo espiritual.
- Meditación.
- Cuidados propios
- Lecturas o rituales sagrados o espirituales.
- Yoga, tai-chi.
- Ejercicio.
- Llevar un diario.
3.Otras fuentes.
En la lectura de otra bibliografía hemos encontrado disperso algunas intervenciones que nos han resultado interesantes:
- Actitudes básicas.
- Autenticidad
- Aceptación incondicional
- Empatía
- Y el desarrollo en profundidad de:
- Hospitalidad
- Presencia
- Compasión
- Habilidades de comunicación.
- Validación de la biografía. Ya referida en las NIC y la Conferencia con otras terminologías.
- Counseling.
Hemos cogido las tres fuentes donde se detallan las intervenciones que podemos realizar (NIC, Conferencia Calidad, y otros autores) y la hemos contrastado con nuestra práctica.
De ahí hemos elaborado un listado de intervenciones que un EGC (Enfermera Gestora de Casos) puede realizar con nuestras competencias actuales:
- La valoración espiritual es una intervención en sí misma. Nos permite conocer a la vez que creamos un ambiente de confianza y reforzamos las conexiones sanadoras.
- Presencia y disponibilidad en los momentos de sufrimiento.
- Escucha activa.
- Potenciar las conexiones sanadoras y usarlas de vínculo y refuerzo.
- Repaso biográfico.
- Animar a participar en interacciones con familiares, amigos y otras personas.
- Estar abierto a expresiones de preocupación, soledad, impotencia e ira. A escuchar los sentimientos del individuo acerca de la enfermedad y la muerte.
- Fomentar la asistencia a servicios o rituales religiosos o espirituales si lo desea.
- Facilitar la oración o meditación si lo desea.
- Derivación a un consejero espiritual o psicólogo.
También hemos identificado intervenciones que se escapan de nuestra práctica y que necesitaríamos mayor formación para realizarlas o que sea otro profesional quien los haga:
- La participación en grupos de apoyo.
- Enseñar métodos de relajación, respiración y meditación.
- Compartir las propias creencias sobre significado y propósito.
- Proporcionar música, literatura, y otros recursos espirituales.
- Masajes yoga, taichí.
- Counseling.
- NANDA International. (2021). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2021-2023. Madrid: Elsevier.
- Dochterman, J. M., & Bulechek, G. M. (2017). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 6.ª edición. Madrid: Elsevier.
- Puchalski, C. M., & Ferrell, B. (2010). Making health care whole: Integrating spirituality into patient care. Templeton Press.
- Balfour, M. (2007). Healing connections: Exploring coping mechanisms in terminal illness. Palliative Medicine Journal, 21(3), 215-223.
- Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). (2008). Grupo de Espiritualidad de SECPAL: Herramienta GES para la evaluación espiritual. Cuidados Paliativos, 15(2), 120-125.
- Conferencia de Consenso para la Calidad en los Cuidados Paliativos. (2018). Recomendaciones para la integración de la dimensión espiritual en los cuidados. Journal of Palliative Care, 34(4), 451-462.
- Koenig, H. G., McCullough, M. E., & Larson, D. B. (2001). Handbook of religion and health. Oxford University Press.
- Sulmasy, D. P. (2002). A biopsychosocial-spiritual model for the care of patients at the end of life. The Gerontologist, 42(3), 24-33.
- Puchalski, C. M. (2006). The role of spirituality in health care. Proceedings (Baylor University Medical Center), 14(4), 352-357.
- Balboni, T. A., Vanderwerker, L. C., Block, S. D., Paulk, M. E., Lathan, C. S., Peteet, J. R., & Prigerson, H. G. (2007). Religiousness and spiritual support among advanced cancer patients and associations with end-of-life treatment preferences and quality of life. Journal of Clinical Oncology, 25(5), 555-560.
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- World Health Organization (WHO). (2002). WHO definition of palliative care. Retrieved from https://www.who.int.
- Maugans, T. A. (1996). The SPIRITual history. Archives of Family Medicine, 5(1), 11-16.
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Balfour en 2007 publica su artículo sobre Conexiones Sanadoras.
En su trabajo estudia un grupo de pacientes con enfermedades terminales y examina el afrontamiento y su relación con la calidad de vida, llegando a la conclusión que existen características predictivas de un mejor afrontamiento.
Las llama Conexiones Sanadoras porque en todas ellas se produce una vinculación de la persona que dirige el proceso a la integración y plenitud que identifica como sanación
Se identifican 4 tipos de conexiones sanadoras:
- Conexión con uno mismo.
- Estado de plenitud consigo mismo.
- Encontrar un sentido que viene del interior, que te equilibra.
- Tener una buena valoración de su persona.
- Estar satisfecho con su biografía y sus logros (de cualquier tipo: laborales, personales, deportivos).
- Conexión con los demás
- La plenitud viene asociada a la gente que me quiere: la pareja, los hijos o la familia, los amigos y grupos a los que pertenezco
- Conexión con el mundo de los sentidos.
- El mundo revelado a través de los cinco sentidos fue una fuente común de profundas conexiones sanadoras.
- Se podría concretar en la naturaleza: pasear, viajar, un determinado lugar
- Para otros, la entrada a un sentido de conexión fue la música, la lectura, el deporte, la pintura, o cualquier otra afición vivida con suficiente intensidad
- Conexión con un significado supremo
- Dios, si es una persona religiosa
- Ese significado puede tener otras muchas caras: el universo, la fuerza vital, la energía, la naturaleza
- Todos ellos nos hacen experimentar un poderoso sentido de unidad con una entidad superior que da sentido
Aunque las conexiones sanadoras pueden ser experimentadas con independencia, la mayoría de las veces se producen asociaciones entre ellas.
También se observa que la presencia de una de ellas, fomenta la presencia a las demás.
Balfour observó que existen otros temas comunes tanto para el sufrimiento/angustia, como para la integridad/plenitud. Conceptos que cree relacionadas por un continuo, que iría del primero al segundo
Temas Comunes al Sufrimiento/Angustia
- Sentimiento de aislamiento y desconexión con uno mismo, los demás, el mundo de los sentidos, un significado supremo.
- Crisis de significado; un vacío existencial; incapacidad de encontrar consuelo o paz interior.
- Preocupación por el futuro o el pasado.
- Sentido de victimización.
- Necesidad de llevar el control.
Temas Comunes a la Integridad/Plenitud
- Sentimiento de conexión con uno mismo, los demás, el mundo de los sentidos, un significado supremo.
- Tendencia a encontrar un sentido en el contexto del sufrimiento.
- Capacidad de encontrar paz en el momento presente.
- Experiencia de conexión con el proceso de la enfermedad.
- Una mayor aceptación de la adversidad.
- Conexión con el momento presente.
- Ausencia de la necesidad de control.
Cuestionario estructurado de evaluación de dimensión espiritual (recursos y necesidades) y facilitación de la intervención con pacientes de Cuidados Paliativos.
Diseñada por el Grupo Espiritualidad SECPAL (GES) y actualmente validada.
Se recomienda su uso a profesionales con experiencia y que hayan establecido una relación de confianza con el paciente.
Para ser entrevistado, el paciente ha de cumplir un mínimo de condiciones que son:
- Pacientes mayores de edad que prestan su consentimiento.
- Presencia de enfermedad avanzada-terminal.
- Capacidad de comprender.
- Ser consciente de su diagnóstico y pronóstico.
Instrucciones de uso.
La actitud del profesional ha de ser la de escucha atenta, acogedora, respetuosa y afable.
Si no se ha creado aún un vínculo suficientemente cercano, se sugiere utilizar las preguntas abiertas iniciales, que facilitan un espacio de intimidad.
- Preguntas abiertas iniciales para facilitar clima (optativas)
- En estos momentos, en su situación actual…
- 1. ¿Qué es lo que más le preocupa?
- 2. ¿Qué es lo que más le molesta?
- 3. ¿Qué es lo que más le ayuda?
- 4. ¿En qué o en quién se apoya en situaciones de crisis?
- 5. ¿Qué le hace sentir seguro, a salvo?
- 6. ¿Qué es lo que más valora su círculo cercano de usted?
- Cuestionario
Las preguntas se pueden formular al ritmo que el paciente necesite para elaborar las respuestas.
Es importante recordar al paciente que no hay respuestas correctas o incorrectas
El cuestionario consta de 8 afirmaciones.
En cada una de ellas vamos a pedirle que valore en qué medida se siente identificado (Nada, poco, bastante o mucho)
- Revisando mi vida me siento satisfecho con lo que he vivido y conmigo mismo
- He hecho en mi vida lo que sentía que tenía que hacer.
- Encuentro sentido a mi vida.
- Me siento querido por las personas que me importan.
- Me siento en paz y reconciliado con los demás.
- Creo que he podido aportar algo valioso a la vida o a los demás.
- A pesar de mi enfermedad mantengo la esperanza de que sucedan cosas positivas.
- Me siento conectado con una realidad superior (la naturaleza, Dios,…).
El objetivo no es cuantificable, sino que estimulando el diálogo, el paciente pueda reflexionar sobre su dimensión espiritual.
FICA es el acrónimo inglés de Faith, Importance and Influence, Community, and Address Spiritual, que podría traducirse como Fe, Importancia e impacto, Comunidad y Atención Espiritual.
Es una de las pocas herramientas de valoración validadas. Fue creada por Dra. Chistina Puchalski en 1996 en colaboración con tres médicos de atención primaria con el objetivo de estandarizar la valoración espiritual.
Es un conjunto de preguntas para invitar a los pacientes a compartir sus creencias, para ayudar a identificar problemas espirituales, identificar valores, mecanismos de afrontamiento y sistemas de apoyo. Debe estar guiado, y centrado en el paciente.
Se basa en 4 dominios, y en cada uno de ellos se plantean diversas preguntas, que a veces tendrán respuestas dicotómicas, unas cuantificables y otras abiertas.
Cuestionario.
1º Dominio: Fe
- ¿Tiene alguna creencia que da sentido a su vida?
- ¿Te consideras una persona religiosa?
2º Dominio: Importancia e impacto
- ¿Cómo de importante es esto para ti?
- ¿Cuál es la importancia de la espiritualidad para el manejo de la enfermedad y cuál es el papel de tus creencias en las decisiones de salud?
3º Dominio: Comunidad
- ¿Eres parte de una comunidad religiosa o espiritual?
- ¿Te sirve de apoyo esta comunidad?
- ¿Hay un grupo de personas que realmente amas o que son importantes para ti?
4º Dominio: Atención Sanitaria
- ¿Cómo podemos atender sus necesidades espirituales?
- ¿Cómo te gustaría que se manejaran estos temas en relación a la atención sanitaria?
El uso es cualitativo a través de la reflexión compartida, sobre los puntos clave de la valoración espiritual.
(Esta herramienta está validada, pero no existe una validación lingüística, por lo cual circulan distintas versiones.)
La valoración de las creencias espirituales abre la puerta a conversaciones sobre muchos problemas que el paciente pueda estar experimentando, como la depresión o la ansiedad.
También proporcionan un marco de discusión sobre aquellas cosas que tienen significado para los pacientes, como la familia, el trabajo o la fe, así como sobre las fortalezas, los apoyos de los pacientes y cómo afectan a la toma de decisiones.
Salud Espiritual.
Vinculaciones con el yo, los otros, el poder superior, la naturaleza y el universo que trascienden y empoderan el yo.
Indicadores:
- Expresión de Fe.
- Expresión de esperanza.
- Expresión de significado y fin de la vida.
- Expresión del punto de vista del mundo espiritual.
- Expresión de serenidad.
- Expresión de amor.
- Expresión de perdón.
- Experiencias místicas.
- Oración.
- Culto.
- Participación en ritos y ceremonias espirituales.
- Interacción con líderes espirituales.
- Participación en meditación.
- Expresión a través de la música.
- Participación en lecturas espirituales.
- Relación con el yo interior.
- Relación con los demás, para compartir pensamientos, sentimientos y creencias.
- Expresión a través del arte.
- Expresión a través de la escritura.
- Satisfacción espiritual.
- Gozo por la vida.
- Interacción con otros para compartir pensamientos y sentimientos.
- Interacción con otros para compartir creencias.
Estado de comodidad psicoespiritual.
Tranquilidad psicoespiritual relacionada con autoconcepto, bienestar emocional, fuente de inspiración, y significado y objetivo de la propia vida.
Indicadores:
- Bienestar psicológico.
- Fe.
- Esperanza.
- Autoconcepto.
- Imagen interna del yo.
- Afecto tranquilo y calmado.
- Expresiones de optimismo.
- Establecer objetivos.
- Significado y objetivo de la vida.
- Satisfacción espiritual.
- Conexión con el propio interior.
- Depresión.
- Ansiedad.
- Estrés.
- Miedo.
- Pérdida de Fe.
- Sensación de abandono espiritual.
- Ideas suicidas.
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