Código de los Derechos de las Víctimas

CÓDIGO DE LOS DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS 914 002125D (Página 1 de 2) ANEXO CONSEJERÍA DE JUSTICIA E INTERIOR CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA ORDEN POR LA QUE SE DESARROLLAN LAS COMPETENCIAS DE LA CONSEJERÍA DE JUSTICIA E INTERIOR ESTABLECIDAS EN LA LEY 10/2012, DE 15 DE NOVIEMBRE, RELATIVA A MEDIDAS PARA LA ASISTENCIA Y ATENCIÓN A LAS VÍCTIMAS DEL TERRORISMO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ANDALUCÍA. SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN 1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRE: SEXO: H M DNI/NIE/NIF: DOMICILIO: TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA: LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL: TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO: 2 DATOS DE LA VÍCTIMA (caso de ser diferente al solicitante): APELLIDOS Y NOMBRE: SEXO: H M DNI/NIE/NIF: FECHA DE NACIMIENTO: GRADO DE PARENTESCO RESPECTO DE LA PERSONA SOLICITANTE: 3 DATOS DEL ACTO TERRORISTA: FECHA DEL ACTO: MUNICIPIO, PROVINCIA, PAIS: EN CASO DE ATENTADO FUERA DEL TERRITORIO ANDALUZ ¿RESIDÍA LA VÍCTIMA EN ANDALUCIA EN LA FECHA DEL ATENTADO O CON ANTERIORIDAD AL MISMO? SI NO 4 MOTIVO DE LA SOLICITUD (Indicar con una X la que proceda): Por daños físicos o psíquicos. Por situación de dependencia. Por agravamiento de lesiones anteriores. 5 RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA PREVIA O SENTENCIA FIRME QUE RECONOZCA LA INDEMNIZACIÓN A SU FAVOR (Indicar con una X la que proceda): RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA PREVIA. FECHA: ÓRGANO QUE LA DICTÓ: SENTENCIA. FECHA: ÓRGANO QUE LA DICTÓ: 6 AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS: Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que, en su caso, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica. AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@. AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema. Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@. Apellidos y nombre: DNI: Correo electrónico: Nº móvil: § 54 ANEXO