Page 44 - Seguridad del Paciente e Ineficiencia- Estudio de Campo en un Hospital de Primer Nivel

2. GRDls, COAN H Y D, ANTECEDENTES
a cabo por el Hospital de Sierrallana integrado en el Servicio Cantabro de Salud,
para, a través del mismo, valorar las necesidades de sus clientes y satisfacer las
expectativas reales y potenciales de los mismos.
Y son esos servicios sanitarios, cada vez mas complejos, junto con pacientes cada
vez mas informados, los que conforman ese binomio que desata en los tan polé-
micos efectos adversos.
Ya nadie duda de que el informe “To Err is Human: Building a Safer Health
System“, publicado en 1999, marcó un antes y un después en lo relacionado con
los efectos adversos o acontecimientos adversos. Dicho informe estimaba que en
EE.UU. entre 44.000 y 98.000 pacientes fallecían anualmente por errores médi-
cos, cifras alarmantes que dejaban ver que el 10% de los pacientes hospitalarios
presentaban efectos adversos.
La edad, la comorbilidad y la presencia de múltiples factores de riesgo intrínse-
co incrementan la probabilidad de sufrir efectos adversos. Estos efectos adversos
pueden ser evitables o no. Los inevitables suelen estar condicionados por las ca-
racterísticas del paciente o por la historia natural de la enfermedad.
“Los pacientes no estan capacitados para valorar la calidad del acto medico, pero
si’ aquello que comprenden, como el trato humano, la educacion, una sonrisa,
la limpieza... Si los únicos datos que el paciente puede comprender resultan ser
negativos y ademas el resultado del acto médico no es el esperado, la denuncia es
muy probable. El informar a diario e implicar a la familia y al paciente da una im-
presión de interés constante y les permite recuperar en parte la sensación de con-
trol sobre acontecimientos extraños en un medio inhabitual”9, y en consecuencia
éstas son las cuestiones de interes a las que ha de responder el sanitario.
Para poder paliar la inseguridad generada se necesita de información actualiza-
da que recoja, analice y difunda la información relacionada con los incidentes,
ademas de una cultura de comunicación, en la que el personal perciba un clima
de confianza para comunicar los incidentes; una cultura justa, en la que este cla-
ramente diferenciada la conducta inaceptable y que no sera tolerada, y aquella
que, aunque errónea, es comprensible y aceptada en un sistema de comunica-
ción y analisis; una cultura flexible, en la que se produzcan alteraciones de la
estructura jerárquica para adaptarse a situaciones de peligro; y una cultura de
aprendizaje, caracterizada por el deseo de extraer conclusiones del sistema de
información y la disposicion a adoptar las reformas necesarias por importantes
que sean“).
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