Page 45 - Seguridad del Paciente e Ineficiencia- Estudio de Campo en un Hospital de Primer Nivel

SEGURIDAD DEL PACIENTE E INEFIClENClA: ESTUDIO DE CAMPO EN UN HOSPITAL DE PRIMER NlVEL

Se necesita que la cultura sanitaria cambie a una de seguridad en la que se bus-
quen las debilidades del sistema mas que culpar a los individuos. Para que tenga
éxito un sistema de comunicación debería ser no punitivo, confidencial e inde-
pendiente de las autoridades; la información obtenida había de ser analizada por
expertos de acuerdo con un enfoque centrado en el sistema, y debería disponer
de mecanismos rapidos de retroalimentación, de manera que pudieran extenderse
recomendaciones de practicas seguras dirigidas a evitar la repetición de los pro-
blemas“.

Los daños que acontecen durante el proceso asistencial y que no son atribui-
bles directamente a la enfermedad se pueden considerar como la oportunidad de
detectar fallos en los sistemas y en la organizacion del trabajo y, por tanto, una
oportunidad de mejora.

La seguridad del paciente, basada en el principio hipocratico primum non nocere
(ante todo no dañar), es la dimensión mas importante de la calidad asistencial,
pero no debe ser un objetivo último, sino un vehículo para la obtención de la
calidad“. La gestion, en este caso tanto de la calidad como del riesgo, supone,
entre otros, obtener mayores beneficios que los derivados de la simple suma de las
partes, y una de las claves es el analisis previo que sirva de base para tomar deci-
siones con aprendizaje y revisión continua de la estrategia (planificación, analisis,
diseño, implementacion y seguimiento)”. Formados en la idea de que hay que
hacer buena medicina basada en nuestra formación y conocimientos, así como en
principios éticos y legales, es preciso añadir a nuestra practica clínica elementos
de gestión clínica, calidad y seguridad asistencial“.

Una de las guías de referencia mas difundidas para el conocimiento, desarrollo
y consolidación de estrategias de seguridad es la que elaboró la Agencia para la
Seguridad del Paciente del Reino Unido. Esta guía, que consta de siete pasos,
describe las fases que las organizaciones deben seguir para mejorar la seguridad
y contribuir a conseguir los objetivos de gestión clínica y gestion de riesgos. Los
pasos son los siguientes:

1. Construir una cultura de seguridad.

2. Liderazgo del equipo de personas.

3. Integrar las tareas de gestión de riesgos.

4. Promover que se informe.

5. Involucrarse y comunicarse con pacientes y público.

6. Aprender y compartir lecciones de seguridad.

7. Implementar soluciones para prevenir daños.

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